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猝死

部位全身
科室

内科,呼吸内科,心血管内科,风湿科,心胸外科,器官移植,血管外科,急诊科

相关疾病

心律失常,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,联合瓣膜病变,三尖瓣关闭不全,心房扑动与心房颤动,预激综合征,早搏,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄

相关检查

尿铁(Fe),尿肌红蛋白(UMb),脂蛋白a(Lp-a),脂蛋白电泳(SLE,LPE,LE),血清硒(Se),血清锌(Zn),血清铜(Cu2+,Cu),载脂蛋白B(ApoB),载脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ),血清铁(Fe)

猝死是指未能预期到的突然死亡,有外伤性与非外伤性之分。凡因交通事故或意外暴力产生严重的颅脑、胸、腹内脏急性损伤、电击伤。溺水等导致生命脏器的严重损害或大量出血致死者都属外伤性猝死。由于自杀或谋杀意图而采用剧毒药物或化学药物等引起的死亡,虽也“是一种非外伤性突然死亡,但一般所称的猝死不包括外伤、中毒、自杀等,而是指由某些疾病所引起的突然死亡,从症状出现到死亡时间不超过24h。

猝死的原因很多,临床上以心血管疾病所引起的摔死最为常见而重要,称为心脏性猝死,其直接的致命因素为心搏骤停。对于心搏骤停必须迅速作出诊断,立即采取有效的心肺脑复苏措施,因为心搏骤停数分钟以上即可引起永久性脑缺氧和损伤,且复苏能否成功与心搏骤停后复苏措施是否迅速开始密切相关。

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病因

病因分类

(一)心脏疾病

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、急性心肌炎。

3、原发性扩张型心肌病、克山病。

4、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。

5、主动脉瓣狭窄。

6、肺动脉瓣狭窄及法洛四联症。

7、急性心脏填塞症,如心包积血、心脏破裂。

8、心房新液瘤、球瓣样血栓。

9、二尖瓣脱垂。

10、特发性 QT间期延长综合征伴有/X先天性耳聋。

11、心室预激综合征并发心房纤颤。

12、梅毒性心脏病伴主动脉瓣关闭不全。

13、原发性肺动脉高压症(Ay6m病人

(二)大血管病变

1、肺动脉栓塞。

2、主动脉瘤破裂。

3、主动脉夹层瘤。

4、冠状动脉瘤或动静脉瘦破裂。

5、颅内出血(高血压脑出血、颅内动脉瘤或脑动静脉畸形破裂引起蛛网膜下腔出血人

6、第三脑室胶样囊肿。

7、宫外孕破裂、自发性脾破裂引起内出血、消化道大出血如食管静脉曲张破裂、溃疡病出血等。

(三)呼吸道疾病

1、呼吸道吸人异物、喉头痉挛等。

2、哮喘持续状态。

3、急性呼吸麻痹,多发性神经根炎,脊髓灰白质炎等。

(四)电解质和酸碱平衡紊乱

1、低血钾。

2、高血钾。

3、低血镁。

4、高血钙。

5、低血钙。

6、严重酸中毒。

(五)药物过敏、中毒

1、抗心律失常药物中毒:洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酚胺、普索洛尔、维拉帕米等。

2、抗寄生虫药物中毒:酒石酸锑钾、吐根素、氯化奎宁、灭虫宁等。

3、中药中毒:一支蒿、乌头类药物。

4、对青、链霉素及血清制剂的过敏。

(六)麻醉与手术意外

1、麻醉管理不善,呼吸道分泌过多。

2、硬膜外麻醉药物误人蛛网膜下腔。

3、全麻剂量过大、肌肉松弛剂使用不当。局麻意外、低温麻醉时温度过低等。

4、心脏、腹部手术操作。

(七)诊断性操作或治疗引起的意外

1、气管插管、气管切开、支气管造影、支气管镜检查。

2、胃镜检查。

3、胸膜、心包穿刺。

4、压迫颈动脉窦。

5、心导管检查、心血管造影、脑血管造影等。

6、起搏器按置与故障。

7、输注大量冷存血。

(八)其他

急性胰腺炎、原因不明性等。

机 理

猝死是。乙、脑、肺等生命脏器急剧而严重的功能障碍,以至突然中止活动而直接造成的死亡。其发生机理共分五类:

一、心搏骤停

心搏骤停是

心脏性摔死及药物反应、电解质紊乱、麻醉意外。手术操作时发生摔死的共同机制,常表现为瞬间死亡,为心电不稳定或 心电衰竭引起的心室颤动、心室停搏所致。其病理生理机制为:①缺氧:缺氧条件下无氧代谢增多,酸性代谢产物蓄积和钾离子释出,抑制了心肌的收缩力、自律性和传导性,诱发心室停搏;急性缺氧可引起心电不稳定而导致快速性室性心律失常和心室颤动。②二氧化碳储留与酸中毒:各种原因引起的窒息均可导致二氧化碳储留及呼吸性酸中毒,直接抑制心肌收缩力及传导性,或兴奋心脏抑制中枢,引起心动过缓,也可因高血钾而致心室停搏。③植物神经功能障碍:迷走神经张力过高可直接引起心动过缓甚至心室停搏,或通过冠状动脉痉挛而诱发心室颤动。手术操作时可因直接刺激或反射性兴奋迷走神经而导致心搏骤停。④电解质紊乱:高血钾可抑制心脏的传导性与收缩性,产生传导阻滞和心室停搏;低血钾则增强心肌兴奋性而诱发快速性室性心律失常和心室颤动。低血钙常与高血钾并存,可加重高血钾对心脏的麻痹作用。血镁对心脏的影响与血钾相似。⑤电生理异常:晚近研究表明,心室肌复极的不均一性所致的心室复极离散与心室颤动的发生密切相关,心电图上表现为QT间期延长和u波高大。

二、急性心脏排血受阻

突发的大动脉、心室流出道或房室瓣重度梗阻,可使心脏排血突然受阻而导致辞死。致左心室突然排血受阻的疾病有主动脉瓣狭窄。特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、左房我液瘤等。手术或久病卧床的患者可因下肢深静脉血栓脱落形成肺动脉栓塞而致右心室排血受阻,发生猝死。

三、急性心包填塞

急性心肌梗死后心脏破裂,主动脉窦瘤,梅毒性升主动脉瘤及夹层动脉瘤等破裂至心包,引起急性心脏填塞和休克,患者可即刻或在半小时内死亡。

四、休 克

各种类型的休克均可发生辞死。急性心肌梗死后并发心源性休克的病死率很高,患者常在24h之内较死。
五、呼吸循环中枢功能损伤
严重的中枢神经系统疾病如暴发性脑炎,颅内大出血、延髓灰白质炎等皆可因直接损伤呼吸中枢和循环中枢而致较死。

预防

为了降低猝死的发生率,建议对处于心肌梗死急性期的病人切勿做切割磁力线的快速运动,以减少心律失常及猝死的发生。

对于静息状态的猝死的预防,首先应防止心肌缺血性疾病的发生,增加心脏冠状动脉血流量,以增加抗心电干扰能力,同时也要尽力减少或避免电磁波的干扰。

检查

一、病 史
病史对于摔死的诊断非常重要。从发作开始到死亡仅数秒或半小时以内者,多属心脏性猝死。40岁以上男性发生在公共场所或工作地点的较死,不论平素有无心脏病史,均应首先考虑冠心病的可能。对于既往有心脏疾患的患者,若近期出现心绞痛、晕厥或严重的心律失常,应警惕摔死的发生。女性摔死者较少见,以肺动脉高压引起者居多。婴幼儿摔死大多因窒息或先天性心脏病所致。发生于手术或侵入性检查过程中的摔死,以迷走神经张力过高引起的心搏骤停多见。药物过敏引起心搏骤停多发生在注射青、链霉素等药物后 15min之内。药物中毒摔死多发生于使用抗心律失常药或抗寄生虫药的静脉注射过程中,或于服药后数小时之内。

二、体格检查

拧死发生后血液循环立即停止,查体可发现。已音消失、意识丧失、瞳孔散大、大动脉搏动消失、血压测不出、呼吸停止或断续等一系列症状和体征。

三、实验室检查

摔死患者的血酸度增高,另外,由电解质紊乱引起的摔死经血生化检查可发现相应的病因 如低血钾、高血钾、低血钙等。

四、器械检查

猝死的器械检查主要依靠心电图,不仅可对病因进行诊断,还能够对心肺复苏提供重要依据。摔死的心电图表现有以下三种类型: ①心室颤动:最为多见,特别是在心搏骤停的最初4-6min内,多见于冠心病与其他器质性心脏病、低血钾、麻醉意外、奎尼丁晕厥、电击、心脏手术、溺水等情况下。②心室停搏:心电图呈直线,多发生于病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及高血钾基础上。持续者常是临终表现,短暂者可发生于应用普蔡洛尔或维拉帕米之后。③电一机械分离:呈现缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波,多见于器质性心脏病泵衰竭的临终期,或心肌梗死心脏破裂后,复苏常无效。

鉴别

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

冠心病是引起心脏性碎死最常见的疾病,且60%以上患者猝死前并无冠心病病史。一般见于35-40岁以上的男性,平素身体健康,但具有冠心病的一项或多项易患因素如高血压、高血脂、吸烟J胖等。少数患者摔死前有冠心病发作史,如心绞痛发作频繁和加重,,动电图发现恶性心律失常等,对于这些先兆症状,应积极采取有效措施,以减少摔死的发生。冠心病引起的猝死中20%-40%的患者初起时心电图表现为心肌梗死,可在发作后数分钟至数小时死亡,其余60%-80%的患者则表现为突发心搏骤停。

二、心肌炎

急性病毒性心肌炎是小儿和青年人猝死的一般病因,致病病毒包括柯萨奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒等,以柯萨奇B病毒侵犯心肌的机会最多。婴幼儿多于急性期较死,而成人则以恢复期较死居多。摔死前常有病毒感染的全身表现如发烧、呼吸道症状、全身酸痛等,心脏检查可有弥漫性心肌受损的表现如心界扩大,心肌活动减弱及心力衰竭等,重症患者可合并严重心律失常如病态窦房结综合征,完全性房室传导阻滞等。

三、原发性心肌病

原发性心肌病引起的猝死常有家族史,以原发性肥厚型心肌病为主,10%-25%可发生猝死。男性多见,可有心绞痛、晕厥等症状,胸骨左缘或心尖内侧常可闻及收缩中晚期杂音,合服亚硝酸异戊酯或异丙基肾上腺素后杂音更响。心电图约10%患者可发现酷似心肌梗死的异常Q波。超声心动图可显示室间隔不对称性肥厚和收缩幅度减弱,是确诊本病的特异性发现。

四、克山病

克山病为一地方病,有其流行病学特点:发病者均为农村人口,有明显的地区性和季节性,东北、内蒙、陕甘多在冬季发病,以女性多见,而川、滇、鲁等地则多在春、夏发病,小儿为主。可表现为心源性休克或急性心力衰竭,心脏扩大及心肌受损,较死前多以快速性室性心律失常或完全性房室传导阻滞为先兆。

五、主动脉瓣病变

(一)主动脉瓣狭窄

年轻者多为风湿性主动脉瓣狭窄,常同时合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄,除非伴有风湿性主动脉炎,较少发生摔死。老年患者多为单纯性主动脉瓣狭窄,往往是发生在先天性二叶式或单叶式主动脉瓣规上的退行性瓣膜硬化和钙化,患者常有心绞痛发作史,主动脉瓣区可闻及收缩期杂音,X线检查显示左心室肥厚,心电图有严重的心室内传导阻滞。

(二)主动脉瓣关闭不全

见于梅毒性主动脉瓣关闭不全,尤其是伴有心绞痛者,极易发生淬死。多见于40岁以上男性,主动脉瓣区有叹气样舒张期杂音,周围血管征明显,常发生于驱梅治疗过程中。X线检查示升主动脉扩张及左心室明显扩大,心影巨大如靴形。心电图有显著的左室肥厚和劳损表现。

六、特发性呼问期延长综合征

本病大多有家族遗传史,常发生于一个家庭的数个兄弟姐妹中,主要临床特征为先天性耳聋、晕厥、心律失常、吐问期延长与碎死。平时心电图检查可发现吐间期延长,T波宽大有切迹、高尖、双相或倒置,u波高大等复极延缓的改变。本病初次发作常见于幼年,特别是婴儿期,也可延续到10-30岁首次发作,为似健康的儿童和青年人摔死的原因之一,尤其是婴儿猝死的重要原因。

七、急性胰腺炎

急性胰腺炎中的出血坏死型胰腺炎是青壮年较死的重要疾病,常被误诊为急性心肌梗死。溃疡病穿孔、急性胆囊炎等。生前经过检查的少数患者有心绞痛病史,半数以上有心电图异常如早搏、ST-T改变、传导阻滞等,个别病例甚至出现心肌梗死图形。为减少漏诊,对凡出现有急腹症的患者均应想到本病的可能,并注意心电图的改变,及时测定血清淀粉酶。胸腹水或未梢血液中正铁白蛋白阳性是本病具有诊断意义的重要指标之一。

八、肺动脉栓塞

手术后或久病卧床的患者突然发生呼吸困难,咳嗽,烦躁并迅速转人休克、发组、昏迷、呼吸停止而死亡,多为肺动脉栓塞所致。也常见于心血管造影术,脑外伤,胸外伤及人工气腹等过程中形成气栓进人心腔所致。
九、低血钾

血钾过低引起种死常见于长期禁食、大量液体引流,频繁呕吐或长期使用排钾利尿剂及大量类固醇药物,以及某些药物如奎尼丁。洋地黄等药物协同作用下。临床表现有倦怠、无力。腹胀、突然阵发晕厥、抽搐等。心电图检查可发现频发或多源性室性早搏、短阵室性心动过速。心室颤动,还可以有叶间期延长、T波低平或倒置、u波巨大等复极延缓的表现。血清钾浓度可低达 1.5-2.5 mmol/L。

十、高血钾

严重高血钾引起心搏骤停多见于重度溶血,大面积挤压伤、肾衰竭少尿期,严重酸中毒或长期单独使用保钾利尿剂等。当血清钾浓度高达7—8mmlo/L时,,动电图早期可表现为高尖而窄的帐幕状T波,随后QRS波群增宽,心率减慢,继而P波消失,最后出现缓慢而无效的室性自主心律或心室停搏而死亡。

十一、药物中毒或过敏

锑剂、氯隆、奎尼丁、洋地黄等药物中毒都以严重心律失常而发生摔死,绝大多数以恶性室性心律失常为先兆而导致心室颤动,当机体处于低血钾状态时尤易发生厂快速静脉注射苯妥因钠、氯化钙、氨茶碱等过程中易发生心搏骤停,应予重视。在维拉帕米和普蒂洛尔应用中并发心室停搏而致较死者多见于原有窦房结功能低下的患者。青、链霉素及某些血清制剂的使用可因过敏反应而导致心室停搏,发生狩死。